[별지 제2호서식]

접수번호			특급기술자 전문교육 이수 신고서
신고인	성 명						주민등록번호
	주 소		☎ ( ) -
전문교육 내역
구분		종류		항목	개시년도	월		일	학점 가중치	이수 내역		신청 학점	증 빙 서 류
					종료년도	월		일
수강교육
무형식 교육
건설기술인력 교육훈련의 방법 및 이수인정 기준 제9조제1항의 규정에 의하여 전문교육 이수 신고서를 제출합니다. 붙임 : 1. 관련 증빙서류 각 1부. 년 월 일 성명(본인) : (서명 또는 인) 성명(대리인) : (서명 또는 인)
주민등록번호(대리인) 전화(대리인) 한국건설기술인협회장 귀하														실명확인
※비고 1. 구분, 종류, 항목에는 제8조제1항 별표 2의 구분, 교육훈련의 종류, 인정사항 번호 등의 해당 증빙서류에 따라 취득하고자 하는 학점의 분류 내용을 기재합니다. 2. 종료 연월일은 학점의 유효기간에 관계되므로 증빙서류에서 확인이 가능한 수강 종료일, 제출일, 또는 출판일 등을 기재합니다. 3. 증빙서류는 가능한 구체적으로 기재합니다. 4. 전문교육 내역란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.