【별첨양식 1】

P.Q 심사 신청서

◦ 공사관리번호：

◦ 공   사   명：

◦ 수 요 기 관：

◦ 입 찰 일 시：  199  .     .     .     .

위 건 공사입찰과 관련하여 입찰참가자격심사를 신청하오니 우리회사(공동수급체 구성원 포함)에서 귀청에 제출 및 등록한 자료에 의거 심사하여 주시기 바라며, 만일 제출 및 등록한 서류(공동수급체구성원의 제출서류포함)가 부정한 방법(변조․위조․허위등)으로 작성된 사실이 확인 될 경우에는 본 건 공사의 입찰참가자격에서의 제외는 물론 향후 1년간 본 심사기준 제9조의1에 의거 감점 조치하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

199  .    .    .

제출자(공동수급체 대표자)	주  소：

회사명：

대표자：

첨  부：1. 공동수급체 현황 1부.

2. 업체현황조서 각1부.

3. P.Q심사에 필요한 서류 각1부.

조  달  청  장     귀  하

…………………………………………(절취선)……………………… (인)………………………………………

접     수     증

1. 공사관리번호：	2. 공 사 명：

3. 수 요 기 관：	4. 제 출 자：

위 건 공사의 P.Q심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

199  .    .    .

조달청 민원실장 (인)