<별표 3>

각     서

공 사 명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 사항에 대하여 제재받은 사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 제 9 조제 1 항 및 제 2 항에 의거, 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자로 입찰참가자격제한조치를 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아      래

□최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실

□최근 1년간 환경관련법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실

□최근 1년간 발주청이 실시한 공사입찰계약 이행과정에서 입찰 및 계약질서를 현저히 위반한 사실

□부정당 제재기한 만료후 그 제재기간에 해당하는 기간에 있는 경우(부정당 제재기간 중인 자 포함)

□최근 1년이내에 시공도중 또는 완공후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나 사상자를 발생시켜 사회적 물의를 일으킨 경우(천재지변등 불가항력적인 사유 제외)

※추정가격 50억 미만공사의 경우에는 부정당업자 제재기간 만료후 동 제재기간에 해당하는 기간이 있는지 여부만 기재함.

년      월       일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                       (인)

(발주기관)  귀  하