[별지 제29호서식] <신설 2007.12.31>
건설공사 직접시공분 기성실적 증명(신청)서																										처리기간
																										즉시
신청인	①상호												②대표자
	③영업소소재지												④업종 및 등록번호
공사내역
⑤공사명															⑥총공사금액											백만원
⑦현장소재지(번지까지 기재)															⑧공사지역
⑨공종(「건설산업기본법 시행규칙」 제25조에 따른 공종을 말합니다)															⑩		인·허가 기관
																	인·허가 연월일
⑪ 연도	⑫해당연도 기성액										해당연도 직접시공분															⑮ 계약 연월일	착공 연월일	준공 연월일
											⑬세부공종 (전문공사 업종)		⑭기성액
	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천			조	천억		백억		십억		억	천만	백만	십만	만	천
											계
기타(공사의 규모, 공법, 공동 도급내역 등)
년도 중 위와 같이 건설공사 직접시공분에 대한 기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.																											수수료
																											없 음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
첨부서류 : 건설업자의 직접시공 사실을 증명할 수 있는 증빙서류
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(하도급의 경우 수급인) ·상호 ·법인(주민)등록번호 ·대표자 성명 (인) ·주소 ·전화번호
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))