[별지 제30호서식]

공사 기성부분 검사원

감리원 경유    (인)

1. 공  사   명  :

2. 위       치  :

3. 계 약 금 액  :

4. 착공 년월일  :

5. 착공 년월일  :

6. 준 공 기 한  :

7. 현 재 공 정  : 20   .    .    .    현재    %

8. 첨 부 서 류  : 기성공정내역서, 기성부분 사진

위 공사의 도급시행에 있어서 공사전반에 걸쳐 공사설계도서, 품질관리기준 및 기타 약정대로 어김없이 기성되었음을 확인하오며 만약 공사의 시공, 감리 및 검사에 관하여 하자가 발견될 시는 즉시 변상 또는 재시공할 것을 서약하고 이에 기성검사원을 제출하오니 검사하여 주시기 바랍니다.

20     년     월    일

주  소  :

상  호  :

성  명  :

귀   하