[별지 제21호서식]

기성부분내역서

1.	공 사 명		:
2.	도 급 액		:
3.	기성부분금액		:	20 년 월 일 현재
4.	내 역		:
	(갑)
	공사내역	규격	도 급 액				금회기성금액			전회까지의 기성액			적용
			수량		단가	금액	수량	금액	비율(%)	수량	금액	비율(%)
	(을)
	공사내역	규격	도 급 액				금회기성금액			전회까지의 기성액			적용
			수량		단가	금액	수량	금액	비율(%)	수량	금액	비율(%)