선 금 급 정 산 확 인 서

1.  보 험  종 목 :

2.  증 권  번 호 :

3.  보험가입금액 :

4.  선 급  금 액 :

5.  보 험  기 간 :

6.  계 약  기 간 :

위의 증권상에 기재된 선급금액이 정산되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.

20     .       .       .

계약자  :	주  소

상  호

대표자                      □

상기 사실을 확인함.

20    .       .       .

피보험자 :

귀중