별지서식 보 제23호(제63조 관련)

선급금 정산확인(원)

당사가 수령한 아래 계약의 선급금이 아래와 같이 정산됨에 따라 동 정산금액에 대한 건설공제조합의 보증책임이 소멸하였음을 확인‧증명하여 주시기 바랍니다.

아            래

1. 계 약 명				:
2. 계 약 금 액				:
3. 계 약 일				:
4. 계약이행기일(준공일)				:
5. 선 급 금 신 청 금 액				:
6. 선금지급 및 정산내역 (단위 : 원)
		건설공제조합 보증분			다른 보증기관 보증분		비 고
선 금 지 급 내 역		지 급 일	실 제 지급금액		지 급 일	실 제 지급금액
		소 계			소 계
선 금 정 산 내 역	정산 회차	정산일자	정산금액 (반환금액 포함)		정산일자	정산금액 (반환금액 포함)	비 고 (반환사유 표기)
	1
	2
	3
	4
	5
	소계
미정산잔액
용 도 : 건설공제조합 선급금보증 해제용

신 청 인 주 소
상 호
대 표 자		(인)

귀하

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위 사실을 확인‧증명합니다.

년         월         일

보증채권자                                       (인)

* 보증채권자가 민간인 경우 원인감(인감증명서 첨부) 또는 계약서에 날인된 인영(인감)으로 확인하여야 합니다.