<별지 제5호서식> 시설공사 준공실적 증명서
1. 일반적인 사항
⑴공 사 명															⑶발주기관 (발주자)
⑵공사위치
⑷시 공 자 (대표)	①회 사 명								②등록번호						③대 표 자
	④영업소재지														⑤전화번호
⑸계약과 준공 (장기계속공사․계속비공사는 총공사 기준 작성)	㈎ 총공사기준												㈏ 금차(연차) 공사기준
	①계약일자							④공사금액 (준공＋관급)					①계약일자				④공사금액 (준공＋관급)
	②착공일자							⑤준공금액					②착공일자				⑤준공금액
	③준공검사완료일							⑥관급금액					③준공검사완료일				⑥관급금액
⑹공사성질	①건설공사				신규공사( ) 확장공사( ) 개ㆍ보수공사 ( ) ※해당란에 ○표
	②전기,통신				설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사( ) 보수공사( )
⑺공동도급여부		공동이행방식( ) 분담이행방식( ) 단독도급( ) 주계약자관리방식( )
⑻실적의 종류		개념설계( ) 기본설계( ) 실시설계( ) 시공( ) 감리( ) 품질,공사관리( ) 시운전( ) 기자재제작설치( ) 기자재설치( ) 기타( )
2. 시공실적의 내용 ＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분			시 공 자 (대표)							시 공 자						시 공 자
⑴ 회 사 명
⑵ 대 표 자			(인)							(인)						(인)
⑶ 공 사 금 액			(지분율: %)							(지분율: %)						(지분율: %)
① 준 공 금 액
② 관 급 금 액
⑷전체공사 계약 규모 : 구체적인 시공물량 표시

⑸ 시공회사별 실적공종이나 사전심사대상공종 시공규모, 방법(공법)
⑹ 시공회사별 실적공종이나 사전심사대상공종의 금액
① 시공회사별 실적공종이나 사전심사대상공종의 준공금액
② 시공회사별 실적공종이나 사전심사대상공종의 관급금액
⑺ 하도급 내용	※하도급자별로 구분 작성 ※전문건설업자에게 하도급한 경우는 해당없음으로 표기
①하도급자
②하도급공사 규모와 금액
③하도급금액(준공+관급)
3. 붙 임
⑴ 그밖에 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회사명 : 대표자 : 귀하
위 내용을 증명함 (발급기관명)
주1)기재란이 부족한 경우와 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지 작성 가능함. 2)해당공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명 등의 경우는 평가에서 제외할 수 있음 3)합병 등을 한 업체와 시공중 부도․탈퇴등으로 시공비율이 달라진 업체는 그 사실과 내용을 본 실적증명서에 기재하고 관련 자료를 첨부하여야 함. 4)이 기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기하여야 함. 5)시공실적증명서와 첨부물마다 간인(서명)을 하여야 함. 6)계속공사인 경우에는 최근10년이내에 준공한 공사의 최초부터 최종공사의 동일한 용도의 단위구조물(체) 각각의 규모와 금액을 기재하되, 차수별 공사내용(공사명, 공사규모, 공사금액,준공일등 실적심사에 필요한 사항)과 채색구분된 도면(평면도, 종.횡단면도)을 첨부하시기 바라며,그 내용이 불분명하거나 누락되어 실적심사가 곤란한 경우는 불인정함.