각        서

(추정가격이 50억원 이상인 공사만 해당)

공사명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항이 틀림없으며, 만약 부정한 방법이나 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외하거나 취소, 계약의 해제나 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재나 처분을 받아도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

아      래

① 최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금 이상 처분을 받은 사실

② 최근 1년간 환경관련법령에 따른 과징금 이상 처벌을 받은 사실

③ 최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

년    월     일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

경리관 귀하