적 격 심 사 신 청 서

◦ 관리번호 :

◦ 공 사 명 :

◦ 수요기관 :

◦ 입찰일시 :

위 공사의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙 자료를 신의성실의 원칙에 따라 붙임과 같이 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조와 시설공사 적격심사 세부기준 등에 따라 처리해도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

입찰자  주  소 :

회사명 :

대표자 :                           (인)

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

경리관 귀하

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접  수  증

1. 관리번호 :

2. 공 사 명 :

3. 제 출 자 :

위 공사입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

년   월   일

경리관 귀하